PENDAHULUAN
Nutrisi seperti
halnya oksigen dan cairan senantiasa dibutuhkan oleh tubuh. Penderita yang
tidak dapat makan atau tidak boleh makan harus tetap mendapat masukan nutrisi
melalui cara enteral (pipa
nasogastrik) atau cara parentral (intravena). Nutrisi parenteral
tidak menggantikan fungsi alamiah usus,
karena itu hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus
berfungsi normal kembali.(1,2).
Dukungan nutrisi merupakan suatu
bagian yang tidak bisa dipisahkan dari manajemen holistik terutama untuk pasien
yang sakit kritis oleh karena tindakan bedah atau non bedah. Pada banyak kasus
keadaan pasien memburuk atau bisa meninggal yang bukan disebabkan oleh penyakit
utama namun sebagai komplikasi sekunder dari malnutrisi.
Jika krisis
katabolisme kecil sedang tubuh mempunyai cukup cadangan tidak timbul masalah
apapun.Penderita dewasa mudah sehat dengan status gisi yang baik, dapat
menjalani pembedahan, puasa 5 –7 hari setelah operasi sembuh dan pulang dengan
selamat hanya dengan kerugian penurunana berat badan. Tetapi pada kenyataannya
lebih banyak penderita yang kondisi awalnya sudah jelek ( berat badan kurang,
kadar albumin < 3,5 gr/dl), untuk penderita ini puasa pasca bedah / pasca
trauma 5 – 7 hari hanya mendapat infus elektrolit sudah cukup untuk mencetuskan
hipoalbuminemia, hambatan
penyembuhan luka , penurunan daya tahan tubuh sehingga infeksi mudah
menyebar. Sehingga banyak diantara penderita pasca bedah laparotomi karena
perforasi ileum ( typhus abdominalis ) , invaginasi , volvulus, atau hernia
inkarserata kemudian mengalami kebocoran jahitan usus yang menyebabkan
peritonitis atau enterofistula ke kulit . Dengan bantuan nutrisi yang baik
penyulit-penyulit fatal ini dapat dihindari. 1,2,3,4,5,6
• Indikasi Parenteral Nutrisi : Iskemik usus
• Ileus Paralitik
• Short Bowel Syndrome dengan malabsorbsi
• Obstruksi usus
• Fistula enterokutaneus high output
kecuali pemberian makanan dapat dilakukan melalui bagian distal fistel
• Muntah dan diare hebat
• Peritonitis
• Intoleransi nutrisi enteral persisten
atau kegagalan memenuhi nutrisi enteral
Kontraindikasi Parenteral Nutrisi :
• Gastrointestinal fungsional
• Kondisi katabolik yang dapat menggunakan
GI dlm 5-7 hari
• Gizi baik yang dapat diberikan diet oral
atau enteral dalam waktu 7 – 10 hari
• Lama terapi < 5 hari
• Pemberian nutrisi yang agresif tidak
dibutuhkan
• Prognosis pasien tidak dapat dijamin
dengan pemberian nutrisi yang agresif
• Anoreksia atau tidak mampu mencerna
cukup makanan secara oral . 22.
CENTRAL PARENTERAL NUTRITION (CPN)
Indikasi (3,4)
Indikasi jalu vena sentral pada pasie yang membutuhkan
nutrisi parenteral:
1. Nutrisi parenteral dalam jangka waktu yang lama
2. jalur vena perifer tidak adekuat
3. memutuhkan nutrisi spesifik tertentu.
4. akses vena sentral telah tersedia. Misalnya pada pasien
sakit berat yang dirawat di ICU dengan monitorin tekanan vena sentral.
5. jalur vena perifer diperkirakan sulit untuk diakses dan
dipertahankan
6. gagal melakukan akses vena perifer
7. membutuhkan volume nutrisi yang besar, Misalnya pada
penderita fistula enterokutaneus dengan output tinggi.
Kontarindikasi CPN
1. Riwayat trombosis pada vena sentral
2. telah mengalami komplikasi akibat kateterisasi vena
sentral.
3. Secara teknis, kanulasi pada vena sentral diperkirakan
sulit atau berbahaya.
Dari
beberapa bahan kateter yan tersedia, polyurethrane dianggap sebagai bahan yang paling
baik, meskipun sejumlah laporan menyebutkan adanya keretakan akibat stress lingkungan
dan kalsifikasipada pemakaian dalam waktu lama. Namun selain bahan kateter yang
ideal, yang lebih penting adalah melakukan kanulasi dengan teknik yang benar
dan perawatan yang cermat.5,6
Peripeherally Inserted Central Catheter (PICC)
PICC adalah
kanulasi vena sentral melalui vena perifer, biasanya di daerah fosa kubiti yakni
pada vena sefalika atau vena basilika, menggunakan kateter diameter kecil,
namun fleksibel dan cukup panjang (hingga 90 cm).6
Untuk mencegah komplikasi perlu diperhatikan
visibilitas dan ukuran vena-vena di lengan, keadaan klinis, mobilitas dan kenyamanan
pasien, pemakaian jangka lama tidak ideal untuk metode ini. PICC tidak cocok bagi
pasien yang harus duduk di kursi roda atau memakai tongkat sebab dapat
menimbulkan
gesekan antara kateter dengan tunika intima sehingga timbul
phlebitis.4,5
Komplikasi
1.
Komplikasi
Insersi
Kanulasi vena sentral dapat menimbulkan komplikasi 3-12%.
Pada jalur infraklavikula sering terjadi trauma pleura menyebabkan pneumothorax
serta trauma arteri subklavia.5
Komplikasi lain adalah hemorhorak, emfisema subkutan,
hematoma subklavia, efusi pleura, hydromediastinum, trauma pleksus brakhialis, kerusakan
duktus torasikus (apabila jalur dari lengan kiri), trauma jantung dengan
tamponade, perforasi vena kava inferior atau pembuluh darah paru.3,5
2.
Sepsis
Kateter
Terjadi akibat kontaminasi organisme kulit terutama
Staphylococcus aureu. Apabila dilakukan tunneling dapat terjadi sepsis akibat Corynebacterium,
Enterococcus, gram negatif dan jamur.2 Menegakkan diagnosa sepsis kateter hanya
berdasarkan gejala klinis memberi hasil positif palsu 75-85% kasus yang
dikonfirmasi dengan kultur dari ujung kateter yang telah dicabut. Mengganti
kateter secara periodik
dalam rangka mencegah sepsis kateter sudah tidak dianjurkan
lagi, sebab insiden sepsis kateter tidak terbukti disebabkan lamanya pemakaian
kateter. Kateter hanya diganti apabila telah terjadi komplikasi.3,4,5
3.
Trombosis
Vena 2,3
Angka kejadian trombosis berbanding lurus dengan pemakaian kateter. Beberapa faktor
yang
mempengaruhi trombosis ini antara lain:
- Jenis material kateter
- Posisi kateter (vena sentral atau perifer)
- Kerusakan endotel vena saat insersi
- Infeksi yang menyertai
Pasien dengan trombosis vena ditandai dengan pembengkakan
anggota gerak atau sindroma obstruksi vena kava superior.
Penatalaksaan keadaan ini meliputi:
- Kateter dilepas
- Anggota gerak ditinggikan
- Pemberian antikoagulan
4. Penyumbatan Kateter
Kateter dapat menyumbat disebabkan bekuan darah, tumpukan
lemak atau garam kalsium. Penyumbatan dapat diceah dengan pronsip bahwa bekuan
darah dan sisa cairan nutrisi tidak boleh tertahan meski sebentar.Pemberian 1-3
unit heparin dalam setiap ml cairan dapat menurunkan resiko penyumbatan.5
PERIPHERAL PARENTERAL NUTRITION (PPN)
Indikasi PPN 3,6
1. suplementasi terhadap nutrisi enteral yang tidak adekuat
2. pemenuhan kebutuhan basal pada penderita nin-deplesi dan
dapat mentoleransi 3 liter cairan perhari
3. penderita dengan akses vena sentral dikontraindikasikan
Kontraindikasi PPN 3,6
1. Penderita hiperkatabolisme seperti luka bakar dan trauma
berat
2. penderita dengan kebutuhan cairan substansial tertentu,
misalnya pada pasien fistula enterokutaneus dengan output tinggi
3. penderita yang telah memakai akses vena sentral untuk
tujuan lain dimana nutrisi parenteral dapat menggunakan kateter yang telah ada
4. akses vena perifer tidak dapat dilakukan
5. pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral jangka lama
(>1 bulan).
Keuntungan PPN
- Terhindar dari komplikasi kanulasi vena sentral
- Perawatan kateter yang lebih mudah
- Mengurangi biaya
- Mencegah penundaan nutrisi parenteral oleh keterbatasan
kemampun pemakaian akses vena sentral.
Keterbatasan pemakaian jalur ini dapat diatasi dengan
penjelasan berikut:
Mayoritas
pasien yang memerlukan nutrisi parenteral hanya membutuhkan kurang dari 0,25 gram
Nitrogen/kgBB/hari atau 30 Kcal/kgBB/hari yang dapat dicukupi dalam 3 liter
cairan/hari dapat menggunakan jalur perifer. 75% penderita yang membutuhkan
nutrisi parenteral hanya memerlukan nutrisi ini selama kurang dari 14 hari dan
bahkan 50% penderita hanya perlu TPN selama kurang dari 10 hari. Dengan kurun
waktu demikian maka kebanyakan pemakaian PPN bukan merupakan halangan karena
PPN aman dipakai hingga 3 minggu.
Keterbatasan
PPN yang sering adalah akses vena perifer yang inadekuat, khususnya penderita
yang sakit serius dan kasus darurat bedah. Namun suatu penelitian dijumpai 56% pasien
yang diberikan PPN dapat menyelesaikan TPN hingga sembuh. Hal ini membuktikan bahwa
PPN harus dipertimbangkan pada pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral.
Lagipula akses vena perifer dapat dilakukan melalui
venous cut down.
Peripheral Vein
Thrombophlebitis (PVT)
Faktor yang paling
sering membatasi pemakaian PPN adalah komplikasi thrombophlebitis vena perifer
(PVT). Namun dengan pemahaman etiologi PVT serta teknik meminimilasi angka
kejadian komlikasi ini telah merubah persepsi terhadap keterbatasan penggunaan
PPN.
Tanda PVT
berupa radang ; eritema, oedema, pengerasan vena dan nyeri. Akhir dari PVT
adalah terjadinya penyumbatan vena atau ekstravasasi cairan infus. Secara umum
semua faktor uang dapat menyebabkan kerusakan endotel vena dapat menimbulkan
PVT. Sebalikanya semua hal yang dapat mengurangi kerusakan tersebut juga akan mengurangi
kejadian PVT.5
Metode Pemberian PPN
Ada 2 cara pemberian PPN yaitu: 2,6
1. Memakai kateter halus (diameter (0,6 mm), panjang
mencapai 20 cm (PICC) sehingga ujung kateter berada pada vena sentral.
2. Menggunakan kateter halus dan pendek (diameter 1 mm),
lama pemberian 12 jam untuk kebutuhan satu hari dan kateter dipindahkan setiap
hari ke lengan kontralateral. Dengan metode ini angka phlebitis dapat ditekan
hingga 18% dengan lama pemakaian 5 hari.
Pilihan pemakaian metoda PPN didasarkan atas pengalaman
operator, fasilitas, biaya, kenyamanan pasien dan komplikasi yang diperkirakan
bakal terjadi.
KEBUTUHAN CAIRAN
Kebutuhan cairan penderita dewasa
pada umumnya sekitar 30-50ml / KgBB / hari, apabila oligouria cairan yang
diperlukan 500 – 600 ml ditambah produksi urine perhari.untuk orang dewasa (
Berat badan 60 kg ). Volume maksimum CPN jarang melebihi 3 L, rekomendasi umum 1,5 sampai 3 L
sehari atau 30 – 40 ml/kgBB/hari (ASPEN, 2009). Pada pasien
sakit kritis volume CPN harus dikoordinasikan dengan rencana perawatan secara
keseluruhan termasuk pemberian
cairan, seperti obat-obatan
intravena dan produk darah, memerlukan pemantauan secara cermat.Pasien dengan gagal kardiopulmonar,
ginjal, dan hati sangat sensitif terhadap pemberian cairan.1,21
KEBUTUHAN ENERGI
Energi expenditure
harus dihitung agar keseimbangan nitrogen yang lebih baik dapat dicapai dan
dipertahankan. Metode yang digunakan untuk menghitung kebutuhan
energi ada dua cara yaitu dengan
rumus Harris-Benedict dan indirectcalorimetry dengan expired gas
analysis .10,13,14,15.
Harris-Benedict mengkalkulasikan kebutuhan energy seseorang dalam
keadaan istirahat, nonstres,
setelah puasa overnigt. Pada keadaan metabolic-stress, maka harus
dikalikan stress faktor.
Rumus Harris – Benedict :
Pr. BEE = 665 + 9,6 BB + 1,7 TB – 4,7 U
Lk BEE = 66 + 13,7 BB + 5 TB – 6,6 U
BEE = K cal/ hari BB: kg TB: cm U ; Thn
Perhitungan diatas mungkin sulit diaplikasikan maka untuk penggunaan
klinis sehari-hari nilai BEE = 25 –
30 k cal/Kg/hari tidak jauh berbeda dengan nlai yang didapat bila
kita menggunakan rumus Harris
Benedict . 9,14,14,15,16.
Indirect-calorimetry.
Walaupun memberi hasil yang lebih akurat tetapi oleh karena
membutuhkan pemeriksaan laboratorium, teknologi dan mahal maka jarang digunakan
untuk perhitungan sehari-hari.
KARBOHIDRAT SEBAGAI SUMBER
ENERGI
Beberapa jenis
karbohidrat yang lazim menjadi sumber energi dengan perbedaan jalur
metabolismenya adalah : glukosa, fruktosa, sorbitokl, maltose, xylitol .1.11,12,15.
Tidak seperti glukosa maka, bahwa maltosa ,fruktosa ,sarbitol dan
xylitol untuk menembus dinding sel
tidak memerlukan insulin. Maltosa meskipun tidak memerlukan insulin
untuk masuk sel , tetapi proses
intraselluler mutlak masih memerlukannya sehingga maltose masih
memerlukan insulin untuk proses
intrasel. Demikian pula pemberian fruktosa yang berlebihan akan
berakibat kurang baik.
Oleh karena itu perlu diketahui dosis aman dari masing-masing
karbohidrat :
- Glikosa ( Dektrose ) : 6 gram / KgBB /Hari.
- Fruktosa / Sarbitol : 3 gram / Kg BB/hari.
- Xylitol / maltose : 1,5 gram /kgBB /hari.
Campuran GFX ( Glukosa ,Gfruktosa, Xylitol ) yang ideal secara
metabolik adalah dengan perbandingan
GEX = 4:2:1
EMULSI LEMAK INTRAVENA
Pemberian lemak
intravena selain sebagai sumber asam lemak esensial (terutama asam linoleat)
juga sebagai subtrat sumber energi pendamping karbohidrat terutama pada kasus
stress yang meningkat. Bila lemak tidak diberikan dalam program nutrisi parenteral
total bersama subtrat lainnya maka defisiensi asam lemak rantai panjang akan
terjadi kira-kira pada hari ketujuh dengan gejala klinik bertahan sekitar empat
minggu. Untuk mencegah keadaan ini diberikan 500 ml emulsi lemak 10 ml paling
sedikit 2 kali seminggu. Asam lemak esensial berperan dalam fungsi platelet ,
penyembuhan luka, sintesa prostaglandin dan immunocompetence. Oleh karena ada
keuntungan bila diberikan bersama-sama dengan glikosa sebagai sumber energi
dianjurkan 30 –40 % dari total kalori diberikan dari lemak. Ada bukti infus
lemak merata 24 jam lebih baik dan lebih dipilih dibanding pemberian
intermitten.
Direkomendasikan untuk tidak memberikan > 60% kalori total
diambil dari subtrat lemak. Sebagai
pegangan jangan berikan porsi lemak > 2 gr / kg BB /hari.
Sebaiknya lakukan pemeriksaan kadar triglised
plasma sebelum pemberian emulsi lemak intravena sebagai data dasar. 19,20.
Preparat emulsi lemak yang beredar ada dua jenis, konsetrasi 10% ( 1
k cal /mlk ) dan 20 % ( 2 k cal / ml
) dengan osmolalityas 270 –340 m Osmol /L sehingga dapat diberikan
melalui perifer.
Kontra indikasi absolut infus emulsi lemak adalah trigliserit 500
mr/l ,Kolesterol 400 mg/l .
Kontraindikasi relatif :Trigliserida
300 – 500 mg/l. Kolesterol 300 – 400
mg/l ganggguan berat faal ginjal dan hepar.16,17,18,19,20,21,22.
SUMBER PROTEIN./ASAM AMINO
• Konsentrasi
: 3% -
20%.
• Komersial: semua asam amino esensial dan hanya beberapa
asam amino kristal non
esensial (terutama asam amino alanin dan glisin, biasanya tanpa
aspartat, glutamat, sistein, dan taurin).
• Larutan khusus: pasien anak,
pasien dengan penyakit ginjal atau hati
• Kebutuhan protein (ASPEN, 2009)
Pasien stabil : 0.8 - 1.0 gram/kg BB/hari
Pasien kritis : 1.2 - 1.5 gram/kg
BB/hari
Jumlah protein maksimum pada
hari pertama 60 - 70 gram/L
Selain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak , tubuh
masih memerlukan asam amino untuk
regenerasi sel , enzym dan visceral protein Pemberian protein / asam
amino tidak untuk menjadi sumber energi Karena itu pemberian protein / asam amino
harus dilindungi kalori yang cukup, agar asam amino yang diberikan ini tidak
dibakar menjadi energi ( glukoneogenesis).
MIKRONUTRIEN
Pemberian calsium, magnesium & fosfat didasarkan kebutuhan
setiap hari, masing-masing :9,11,14,15
IMMUNONUTRIENT.
Perkembangan terbaru dalam tunjangan nutrisi diperkenalkannya
immunonutrient .
Tiga grup nutrient utama yang termasuk dalam immunonutrient adalah:
- Amino acids (arginine, glutamin, glycin )
- Fatty acid.
- Nucleotide.
Nutrient – nutrient tersebut diatas adalah ingredients yang memegang
peran penting dalam proses
“wound healing” peningkatan sistem immune dan mencegah proses
inflamasi kesemuanya essenstial untuk proses penyembuhan yang pada
pasien-pasien critical ill sangat menurun.8,12
Kombinasi dari nutrient-nutrient tersebut diatas, saat ini
ditambahkan dalam support nutrisi dengan nama Immune Monulating Nutrition (IMN
) atau immunonutrition .10
METODE PERACIKAN
•
Meracik semua
komponen kecuali emulsi lemak, yang diinfuskan secara terpisah.
•
Larutan dicampur
dalam satu kantong pada rasio volume
dekstrose terhadap asam amino 1:1.
•
Menggabungkan
emulsi lipid dengan larutan dekstrosa dan asam amino dan disebut sebagai nutrisi total campuran (TNA = Total Nutrient Admixture) atau larutan 3 in 1.
Keuntungan TNA :
• Mengurangi lama perawatan
• Mengurangi risiko kontaminasi kontak
• Mengurangi lama peracikan
• Hemat
• Lebih mudah untuk PN di rumah
• Penggunaan lemak lebih baik dengan infus
perlahan dan kontinyu
• Keseimbangan fisiologis makronutrien
Kerugian TNA :
• Mengurangi stabilitas dan kompatibilitas
• IVFE membatasi jumlah nutrien yang dapat
digabungkan
• Membatasi pengamatan visual pada TNA;
mengurangi kemampuan untuk mendeteksi presipitat
Penambahan Obat-obatan
• Antibiotik, vasopressor, narkotika, diuretik,
dan banyak obat lainnya →dapat dicampur dengan larutan nutrisi
parenteral.
• Jarang terjadi karena membutuhkan
pengetahuan khusus tentang kompatibilitas fisik atau ketidakcocokan isi larutan.
• Obat tambahan yang paling umum adalah insulin untuk hiperglikemia persisten dan H2-reseptor antagonis untuk menghindari stres ulserasi gastroduodenal
Metode Pemberian
•
Infus
Kontinyu : Biasanya dimulai di bawah sasaran laju infus melalui pompa
volumetrik dan kemudian ditingkatkan bertahap
selama 2 atau 3 hari untuk mencapai sasaran laju infus. Dimulai berdasarkan jumlah
dextrose, dimulai dengan 100 sampai
200 g setiap hari dan
meningkat selama 2 atau 3 hari sampai ke sasaran akhir.
•
Infus
siklik : Periode 8 - 12 jam, biasanya pada malam hari, untuk memungkinkan
periode bebas 12 sampai 16 jam setiap hari . Diberikan
secara bertahap ketika laju
infus yang lebih tinggi atau larutan yang lebih
terkonsentrasi diperlukan
REGIMEN ,PENGATURAN DAN
RUMATAN NUTRISI PARENTERAL
Pada hari-hari
pertama pemberian nutrisi parental, volume, dan konsentrasi larutan nutrisi
ditingkatkan secara bertahap (gradual), bergantung pada toleransi tubuh
terhadap volume cairan dan konsentrasi glukose yang masuk .9.10
Contoh perhitungan osmolaritas Formula PN
A. DENGAN LARUTAN DEXTROSE SAJA
NB: Osmolaritas ( 580 + 1100 ) = 840 mOSm ,masih dapat diberikan
lewat vena perifer jika diteteskan
bersama .Dextrose 20% dapat dicampur dengan Reguler insulin 20 unit/
500 cc
B DENGAN LARUTAN DEXTOSE DAN ASAM AMINO LEWAT PERIFER .
NB: semua sumber substrat menetes bersama 24 jam, melalui vena
perifer
C. DENGAN LARUTAN DEXTOSE , ASAM AMINO MELALUI VENA SENTAL
PEMANTAUAN PENDERITA 1,9,18,19,21
Kemajuan dan
kemunduran keadaan umum penderita dipantau setiap harinya, termasuk
keseimbangan cairan dan elektrolitnya (bila fasilitas ada). Pemeriksaan
laboratorium yang diperlukan adalah :
1.Darah:
a. Darah rutin pemeriksaan hemaglobin, hemetokrik, leukosit,
mula-mula dua kali seminggu selanjutnya
sekali seminggu.
b. Gula darah setiap hari selama seminggu, kemudian dua kali
seminggu.
c. Protein dan albumin mula-mula dua kali seminggu, kemudian sekali
seminggu.
2.Urine.
Volume urine diukur setiap jam.
PENGHENTIAN NUTRISI
PARENTERAL.
Penghentian nutrisi
parentral harus dilakukan dengan cara bertahap untuk mencegah terjadinya
rebound hipoglkemia. Cara yang dianjurkan adalah melangkah mundur menuju
regimen hari pertama. Sementrara nutrisi enteral dinaikkan kandungan
subtratnya. Sesudah tercapai nutrisi enteral yang adekuat (2/3 dari jumlah kebutuhan
energi total) nutrisi enteral baru dapat dihentikan.14,15,16,17,18.
KESIMPULAN
Nutrisi parenteral
tidak bertujuan menggantikan kedudukan nutrisi enteral lewat usus yang normal. Segera
jika usus sudah berfungsi kembali, perlu segera dimulai nasogastric feeding,
dengan sediaan nutrisi enteral yang mudah dicerna.
Nutrisi parenteral
dapat diberikan dengan aman jika megikuti pedoman diatas. Karena tubuh
penderita perlu waktu adapatasi terhadap perubahan mekanisme baru maka selama
penyesuaian tersebut jangan memberi beban yang berlebihan: “ START SLOW GO
SLOW- OBSERVE CAREFULLY, TREAT
IMMEDIATELY”
Perbaikan dari
komposisi subtrat nutrisi, perbaikan tehnik, pengetahuan, skala prioritas dalam
support metabolik dan bedside monitor, dibutuhkan untuk mencapai recovery yang
maksimal. Saat ini ditemukan immunonutrition yang bertujuan untuk meningkatkan
immune respons pada pasienpasien
critical ill agar supaya outcome klinis dapat diperbaiki dan lama
rawat rumah sakit dapat diturunkan seperti arginine, glutamine, glycine,(
golongan asam amino),fatty acids, nucleotide.
DAFTAR
PUSTAKA
1. Krause’s
Food and Nutrition Theraphy, 2008
2.
Grant.
Parenteral Access. In: Rombeau and Rolandeli, editors.Clinical Nutrition :
Parenteral Nutrition. Third Edition. Philadelphia, W.B. Saunders Company ; 2000
p.109 – 16.
3.
Hamilton. The Insertion of a Central Venous
Catheter for Parenteral Nutrition. In : Hamilton, editor. Total Parenteral
Nutrition. London, Churchill Livingstone, 2000. p.101 – 36.
4.
Mihm. Rosenthal. Central Venous
Catheterization. In: Benumof, editor. Clinical Procedures in Anesthesia and
Intensive Care, Philadelphia, Lippincott Company ; 1992. p. 339 – 73.
5.
Payne-James. Venous Access for Parenteral
Nutrition. In: Payne-James, Grimble and Silk, editors. Artificial Nutrition
Support in Clinical Practice. Second edition. London, Churcill Livingstone;
2001. p. 381 – 96.
6.
Hill. Buku ajar Nutrisi Bedah (Disorders of
Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery: Understanding and Management).
Jakarta, Farmadia, 2000. p.106 – 16.
7.
Shires and Lowry. Fluid, electrolyte and
Nutritional Management of the Surgical Patient. In: Schwartz, Shires and
Spencer, editors. Principles of Surgery. Sixth Edition. New York, McGraw-Hill;
1994. p.61 – 93).
8.
Rahardjo.
E : Dukungan Kombinasi Nutrisi Enteral-Parenteral, 2nd Symposium Life Support
& Critical Care on Trauma & Emergency Patients. Surabaya. 2002.
9.
Arifin.
H : Metabolisme dan nutrisi pada Critically Ill : Langkah untuk masa mendatang,
Kumpulan makalah pertemuan ilmiah berkala. (PIB) XI IDSAI. Medan. 2002
10.
ACCP
Consensus Statement. Applied Nutrition in ICU Patients. CHEST 1997; 111:769-78
11.
Mustafa I: Present and futute of
Immunonutrition, Makalah lengkap KONAS IDSAI VII, Bagian
12.
Anestesiologi
& Terapi Intensif FKUH- RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Makssar 2004.
13.
Guideliness on Artifical Nutrition Support.
British Society of Gastroenterology, september 1996.
14.
Olejnik, J; MrAz, PA. PerioperativeTotal
Parental Nutrition All in One and Major Gastrointestinal Surgery. Rozhl Chir
1998; 77:555
15.
Poret, HA; Kuds, KA. Perioperative Total
Parental Nutrition. Dalam buku : Rombeau, JL; Chadwell,MD; eds, Clinical
Nutrition Parenterral Nutrition, 2nd ed. WB Saunders Co. 1993 ; 21 : 409 – 426.
16.
Rahardjo.
E : Pola Umum Pelaksanaan Nutrisi Parenteral, Simposium Terapi Cairan III,
Nutrisi
Parenteral,
Surabaya. 1992.
17.
Rifki,
AZ : Bantuan Nutrisi Perioperatif. Simposium Kedokteran Perioperatif II KONAS
VI IDSAI. 2001.
18.
Rombeau J. Consensus Confrence Report Reviews
Evidence on Perioperative Nutritional Support.ScientificAmerican Surgery, 1999;
II; 10:20-21.
19.
Arifin
H : Rational use of Parenteral and Enteral Nutrition for postoperatve and
Critically ill Patient,Makalah lengkap KONAS IDSAI VII, Bagian Anestesiologi
& Terapi intensif FKUH-RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo ,Makassar 2004.
20.
S.Sunatrio
: Imunonutrisi pada Pasien Sakit Kritis ,The Indonesian Journal of
Anaestesiology and Critical Care, Vol 22 No 2 Mei 2004. Medical Faculty of
Hasanuddin University
21.
The
Clinical Dietitian’s Pocket Guide, 2009
22.
ASPEN.
Parenteral Nutrition Handbook. 2009